Solicitação de Cópia de Prontuário Médico · Santa Casa de Misericórdia de Marília

Nova solicitação de prontuário

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Ver documentos necessários

1 Quem está solicitando?

O próprio paciente

Familiar / terceiro (paciente vivo)

Responsável por menor

Familiar de paciente falecido

2 Dados do solicitante

Nome completo *

CPF *

RG *

Telefone para contato *

Data de nascimento *

E-mail * (o protocolo será enviado para este e-mail)

Endereço residencial

CEP

Logradouro (rua/av.)

Número

Complemento

Bairro

Cidade

4 Documentação solicitada

Marque o que deseja receber. O período só é necessário para internação ou FAA.

Prontuário completo - todo o histórico do paciente na instituição

Internação - informe o período da internação

Ficha de Atendimento Ambulatorial (FAA) - informe a data do atendimento

Finalidade da solicitação *

Observações

5 Documentos anexados

Documentos exigidos para este tipo de solicitação:

Arquivos em PDF, JPG ou PNG, até 8 MB cada. Você pode anexar vários por campo.

RG / Documento com foto do solicitante

Foto sua segurando o RG ao lado do rosto

Confirmação de identidade. Para sua segurança, envie uma foto do seu rosto segurando o seu RG (ou outro documento oficial com foto) aberto, ao lado do rosto.

Rosto e documento devem aparecer inteiros e nítidos, sem reflexo;
Não use óculos escuros, boné ou máscara;
Pode ser tirada com a câmera do celular. Formato JPG ou PNG.

RG / Documento com foto do paciente

Certidão de óbito

Certidão de casamento / vínculo

Declaração de união estável (firma reconhecida)

Procuração

Certidão de tutela / curatela / responsabilidade

Carteira OAB (quando advogado)

Outro documento

6 Assinatura do solicitante

Assine no quadro abaixo utilizando o mouse (no computador) ou o dedo (no celular).

Sua assinatura será armazenada de forma segura.

Declaro para os devidos fins que solicitei a cópia acima descrita, que as informações prestadas são verdadeiras e tenho ciência de que devo aguardar até 15 dias úteis para a entrega por meio digital. Autorizo o tratamento dos dados fornecidos para esta finalidade, nos termos da LGPD.